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Q1.
どこが気になりますか？
（複数選択可）
のど
むね
おなか
あし
うで
あたま
かお
せなか
こし
その他
Q2.
いつからですか？
今日
2-3日前
1週間前
2週間前
1ヶ月以上前
Q3.
どんな状態ですか？
（複数選択可）
痛い
しこり・ふくらみ
かゆい
赤い・はれている
熱がある
せきが出る
息苦しい
めまいがする
その他
Q5.
持病はありますか？
（複数選択可）
なし
血圧・心臓
糖尿病
腎臓
肝臓
がん
アレルギー
その他
Q6.
薬をのんでいますか？
のんでいる
のんでいない
Q7.
他に伝えたいことはありますか？
（任意）
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アンケート | 病院ナビ南信